一、基本案情

患者陈某，男，2016年3月入住医方处，仅轻微呕吐症状，平素身体健康，无头痛，无恶心等其他不适症状，入院被诊断为肾病综合征、感冒、肝功异常等。几日后，医方称患者症状已明显减轻，再过几日便可以出院。之后，患者经检查发现白蛋白极低情形，医方考虑患者患有肾病综合症，补充白蛋白会直接流失，意义不大，由于医方没有及时补充白蛋白措施或采取其他有效措施，导致患者下肢严重水肿，病情恶化。继而患者出现全身出汗，口吐白沫，肚子剧痛等危重病情，患者家属曾要求医方转院抢救，但医方称“没有问题，这事见多了”。到晚上11时许，患者出现昏迷不醒的状态，年轻医务人员才叫主治医生过来进行救治，但已回天无力，无效死亡。由于医生对病情误判以及长达5、6小时的不积极的救治，导致患者死亡的严重后果。

二、审理经过

本案历经一审、二审、发回重一审、二审，共计三年余。原一审重点侧重于伪造篡改病历，以及医生脱岗，请求100%过错推定责任。原一审以医方未提供监控为由判令医方承担20%过失责任。双方均不服，提起上诉，二审以未鉴定为由发回重审。一审过程中，患方在保留伪造篡改病历，以及医生脱岗的情况下申请过错鉴定，经鉴定机构鉴定，认为医方存在针对低蛋白措施不足、抢救措施欠积极有效、告知欠充分的过错，过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，参与度为20%-40%的鉴定意见。

法院认为，医方存在针对低蛋白措施不足、抢救措施欠积极有效、告知欠充分的过错，过错参与度按40%计算。遂判决医方向患者赔偿医疗费等相关损失60余万元。双方对一审判决不服，向上级人民法院上诉，二审法院驳回双方诉请，维持原判决。

三、评析

本案争议焦点是:本案病历是否存在伪造篡改等情形，及医生是否存在脱岗？医方到底有否过错，患者死亡与医方诊疗行为是否存在因果关系？

（一）本案病历是否存在伪造篡改等情形，及医生是否存在脱岗？

本案病历材料于患者死亡当日封存，原一审开庭后26天，医方向原一审法院提供住院病案首页、死亡记录、死亡讨论、死亡报告等封存外病历材料。因此，患方有理由认为封存外病历系医方事故发生后伪造的。

事发当晚，医方仅有实习医生值班，其他医生均已下班离岗，值班期间的诊疗行为均由实习一人单独操作完成。医方住院部大厅及过道监控录像当时均处于工作状态，但医方以监控录像坏了为由拒绝提供。

鉴于上述事实，患方于原一审请求法院直接推定医方100%责任，法院释明患方过错鉴定，而患方认为病历伪造篡改，失去了鉴定的前提和基础。同时，医生在事发当晚脱岗，导致延误抢救黄金时机，又拒绝提供监控，特别是在法院责令其提供时仍称“监控坏了，无法提供”。为此，原一审以医方未提供监控为由判令医方承担20%过失责任。患方认为20%过失责任明显过低，应为100%责任，提起上诉。病历的问题，不管是否存在伪造篡改等情形，该“病历”是否影响到鉴定，可否从医疗技术上仍进行鉴定。也正如此，实践中医疗纠纷必须进入鉴定程序进行评估，否则，法院很难做出直接推定责任的判决。

（二）医方到底有否过错，患者死亡与医方诊疗行为是否存在因果关系？

1.医方抢救明显不及时，丧失抢救时机

事发当晚，仅实习医生值班，并实施相关诊疗行为，所采取措施也明显不当，导致延误了最佳的抢救时机。

2.补充白蛋白问题

当患者白蛋白仅有12克时，医方仍未采取任何诊疗措施。从医嘱单等病历记载可知，患者从入院到死亡前，医方针对患者低白蛋白病情均未采取补充白蛋白等措施，即未尽到注意义务。

3.风险告知问题

医方就患者在诊疗过程中的医疗风险、并发症的可能性和其它不良反应后果，以及其它无法预料的并发症等，均未向患者和其家属履行了告知及进行病情说明的义务。需要特别说明的是，医方于事发当晚病危时对患者可能发生的风险，未向患者及其家属履行了详尽告知及说明的义务，也没有将患者及时转院进行抢救。可见，医方的行为不符合诊疗规范以及相应的法律规定。

以上事实说明医方对患者低蛋白措施不足、抢救措施欠积极有效、告知欠充分存在过错，经鉴定机构鉴定更进一步说明，医方的上述过错。因此，鉴定机构采纳了患者方的意见，最终法院支持了患方部分诉讼请求，达到了诉讼目的。